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如发现3个以上脑转移病灶治疗应首选全脑放疗或

时间:2019-10-04 00:06来源:专题聚焦
早期肺癌通过手术切除便能完成根治。而最让人头痛的是,当肺癌细胞跑至脑袋后,手术、化疗、放疗该如何选择呢?20%-65%肺癌患者会脑转移肺癌脑转移发生率明显高于黑色素瘤、乳腺

早期肺癌通过手术切除便能完成根治。而最让人头痛的是,当肺癌细胞跑至脑袋后,手术、化疗、放疗该如何选择呢?20%-65%肺癌患者会脑转移肺癌脑转移发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌及结直肠癌,20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移,是脑转移性肿瘤中最常见的类型。与原发性的脑肿瘤不同的是,脑转移性肿瘤病灶一般较小,但转移病灶周围水肿现象较为严重。除此之外,患者可能会出现一些诸如咳嗽、咳痰、痰中带血、低热、胸痛、气闷等肺部症状。脑转移性肿瘤最致命的是颅内压的增高,常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这三个主征外,还可出现复视、黑朦、视力减退,头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。症状常常呈持续性加重趋势,当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状,甚至危及生命。转移性肿瘤也可手术治疗需要强调的是,从治疗原则上讲,肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上,针对脑转移进行手术、全脑放疗、立体定向放射治疗、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗。其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量,最大程度地延长患者生存时间。若只是对原发病灶做一些放化疗,放任脑部转移灶不处理,我们认为是养虎为患的做法,终究一日,必被虎食。脑转移灶切除术作为最直接、有效的手段,在肺癌脑转移的治疗中一直保持着重要的地位。神经外科手术技术及辅助设备的发展,使得肺癌脑转移的患者有了更好的预后。有回顾性研究表明,如果患者的卡氏评分量表得分较高,在手术后可以获得一个明显的生存期的延长,手术患者和非手术患者治疗的生存期分别为14个月和6个月。可见手术治疗可以延长肺癌脑转移患者的生存期,提高患者的生存质量。较化疗、放疗等其他治疗方法,手术治疗有着其不可超越的优势。首先,手术可以第一时间解除肿瘤占位效应并减轻颅内压;其次,还可以减轻因组织压迫、坏死和静脉引流障碍而引起的脑水肿和中线移位,使激素的用量及使用周期大大降低;最后,手术治疗能够将肿瘤组织送检,得到准确的病理学诊断,评估前期放、化疗效果。手术根治需严守适应症手术是治疗肺癌脑转移的主要方法之一,但在临床工作中我们需要严守手术适应症。从转移性脑瘤的数目来看,脑内单发、部位适合、易于切除,且肿瘤或其水肿占位效应严重或导致脑积水的患者应首选手术切除。而对于那些虽是单发病灶,但对放、化疗较为敏感的病理类型,可不首选手术,但出现转移瘤或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝等危及生命症状的情况,应第一时间选择手术治疗,为下一步放、化疗争取时间和空间。当患者转移性脑肿瘤数目小于3个,且手术能完全切除时,临床上发现,这些患者术后能获得与单个病灶脑转移瘤患者一样的生存效果。如发现3个以上脑转移病灶治疗应首选全脑放疗或立体定向放射治疗,但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命的情况时,我们建议应及时通过手术缓解颅内压。同时,转移性脑瘤是否能够手术还与肿瘤的大小及位置息息相关。肿瘤最大径大于3cm者,一般不适合放射治疗,宜首选手术;肿瘤最大径小于5mm,尤其位于脑深部宜首选放疗或化疗;如肿瘤最大径介于1-3cm,则根据全身状况、手术风险等综合评估来决定首选手术还是其它治疗方法。我们要清醒地认识到,手术不是解决肺癌脑转移的唯一手段,它只是增加了我们手中“斗癌”的一个法器。目前借助神经导航、术中功能定位等先进的神经外科技术,神经外科医生可以到达颅内任何一个部位,但脑深部或功能区转移性脑瘤手术的致残率总体上仍比浅表或非功能区的手术致残率高。因此,对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上我们不推荐手术,医师应根据多学科综合讨论来评估、选择最佳的治疗方法,让患者有较好的生存获益。

  长期以来,医学界把恶性肿瘤的脑转移作为判断肿瘤晚期的标准之一。一旦发现患者出现脑转移瘤,即预示患者进入了疾病的终末阶段。

  然而,对于肿瘤治疗第一线的临床医生并没有放弃努力,不断进步的影像检查技术更早的发现脑部的微小转移灶;不断改进的放射技术(直线加速器、X

线刀、伽玛刀)和新的化疗药物及靶向药物的出现让脑转移患者有个更多的治疗机会;部分单发或可切除的多发转移瘤患者更是获得手术根治的机会,部分患者获得了长期生存 (

超过 10 年以上的生存期 )。

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  脑转移瘤虽然可能发生于各种恶性肿瘤,但临床上最常见的类型是肺癌、乳腺癌和恶性黑色素瘤发生的脑转移瘤,而其他组织学类型较少见。尤其是肺癌发生的脑转移瘤几乎占据了所有脑部转移瘤的一大半,而其中肺腺癌和小细胞癌更多见。肺腺癌的脑转移瘤约占全部脑转移瘤的

50% 以上。相关研究显示肺癌具有嗜神经组织性,极易发生神经系统的转移。因而临床上一旦发现脑部占位病变,一定要及时行胸部 CT

检查。反之检查发现肺部病变,考虑为肺癌的患者也应及时做脑部 MRI 检查。

  治疗方法:

  对颅内转移瘤治疗困难,多以综合治疗为主,手术辅以放射治疗(包括伽马刀、X

刀、射波刀等)、化学治疗等,可缓解患者症状,延长生命。具体的治疗方法一般需要根据患者的年龄,全身状况,神经功能状态,原发肿瘤部位及治疗情况,有无脑以外多处转移,脑转移瘤的数目、大小及部位综合考虑。

  脑转移患者行手术切除是改善其预后的重要手段。手术的适应证包括:单发实性肿瘤,特别是肿瘤最大直径在 3 cm 以上或中线移位大于 1 cm

以上;肿瘤虽为多发,但有明确的责任病灶被认为引起严重临床症状、危及生命或可切除的多发病灶;患者原发肿瘤稳定,预期生存期大于 3 ~ 6

个月;全身情况良好,无恶病质及严重肝肾功能不良,这些情况均可选择手术切除。

  肿瘤部位浅、处于非重要的功能区域、无全身严重疾病、急性颅内压升高及新诊断脑转移的患者,手术治疗单发脑转移病灶已成为标准治疗方案的重要部分。手术治疗包括肿瘤切除术及姑息性或减压手术。脑单发转移瘤,一般状况较好,原发瘤已切除,未发现其他部位转移者,可作肿瘤切除术。

  如原发肿瘤虽未切除但能切除,而脑部症状特别是颅内压增高症状显著者,可先作脑瘤切除术。待颅内压增高缓解后,再作原发瘤切除术。切除肿瘤时,一般与脑组织易于分离,切除范围应较广泛,争取作到全部切除。肿瘤部位深在或多发性肿瘤,以及脑膜转移,可作减压术,以减轻症状。

  手术切除的最重要优势是可以快速缓解由脑组织水肿、脑卒中、病灶压迫引起的各种占位效应及颅内压升高的神经系统症状,使得局部病灶得到有效控制,有效提高生存质量,并且能帮助医生获得患者转移瘤的病理学依据,有助于决定下一步治疗方案。

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  对于原发肿瘤不能切除、有身体多处转移,一般情况很差者,不宜手术。可给予激素、脱水药物等对症治疗,可短时期缓解症状。

  放射治疗是脑转移瘤的重要治疗方法,特别是颅内多发转移的病例;单发转移手术后一般情况较好,血象正常者;单发转移但是位于重要功能区不能手术切除者;鼻咽瘤等不宜手术而又对放疗敏感的肿瘤,均可进行放射治疗。且有学者报告手术结合全脑放射治疗可延长生存期,降低局部复发率,延长生活自理时间。

  过去认为大多数化疗药物难以透过血脑屏障发挥治疗作用,化疗未作为脑转移瘤的优选治疗手段。但近年来随着临床研究的深入,新的小分子化疗药,靶向治疗药物及中药人参皂苷rh2的出现,可以通过血脑屏障,另一些研究证实可以在一些因素的诱导下血脑屏障开放等,脑转移瘤患者化疗副作用大常伴随消化道、胃肠道、肝肾功能损伤、骨髓抑制等。所以需慎重选择,同时也可服用GSrh2,研究表明GSrh2能有效地动员C6细胞由G0/G1期进入S期,同时,它又能阻止S期细胞进入G2/M期,导致细胞在S期阻滞,从而抑制细胞增殖并且提高化疗效果。Rh2是由人参中提取的天然活性成分,抗肿瘤活性最强,其毒性低,分子量小且为脂溶性,易通过血脑屏障,是一种潜在的化疗药,故可与其它周期特异性药物联合应用,提高脑转移瘤化疗效果。

  中医药治疗:对于癌症患者的身体都比较虚弱的情况下,在治疗过程中可以配合中药,减轻西医治疗的疼痛,加速患者身体的康复。研究表明中药GSrh2在一定浓度范围内可以通过诱导细胞凋亡而非细胞毒作用,抑制肿瘤细胞的生长。对肿瘤细胞有明显的增殖抑制和诱导凋亡作用,且这种作用具有周期特异性。

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